发布日期：2026-02-14 22:20 点击次数：173
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分解VM的诊疗难点与CGRP靶向药物应宅心思意思！
小序：
前庭性偏头痛（VM）是引起反复发作性昏倒的第二大常原谅因，在临床诊疗中常靠近诸多挑战[1]。其症状阐扬万般，不仅与良性阵发性位置性昏倒（BPPV）、梅尼埃病（MD）、捏续性姿势-感知性头晕（PPPD）等前庭系统疾病症状高度重复，还常奉陪共病情况，极易误诊漏诊。本文通过分析5例不同类型VM患者的临床费力，翔实梳理其诊疗经过中的关节节点与难点，勾通刻下（CGRP）介导的发病机制研究进展，深远探讨CGRP靶向药物在VM调理中的临床价值，旨在为临床医师优化VM诊疗想路、晋升会诊准确性与调理灵验性提供参考。
病例费力
Case 1：模拟MD
75岁女性患者，主诉为“反复头晕40余年”。40余年前患者在家中无彰着诱因下突发头晕，伴视物旋转，伴畏光畏声及视物拖沓，同期出现耳鸣耳闷，馈赠不稳等症状，捏续时刻短，与体位更正关系。既往每月发作2~3 次，近期发作次数增多，每月可达5~6次。昏倒阻拦量表（DHI）评分78分，为重度相当。
追问病史：本东说念主既往有偏头痛病史；母亲有偏头痛病史，而且频频服用头痛粉，2022年曾会诊VM，给以舍曲林片+氟桂利嗪胶囊+通天口服液持重性调理，3个月后症状缓解自行停药。咫尺症状反复，再次就诊。
表1 患者的调理决策及调理效果
Case 2：模拟BPPV
73岁男性患者，主诉为“反复头晕数十年”。数十年前患者出现反复头晕发作，阐扬为天摇地动，每次发作捏续时刻瑕瑜不一，短则十秒，长至半天，严重时需输液缓解（具体药物省略），既往每年发作2～3次。近7个月来，头晕发作频率彰着升高，每月发作5~6次，发作时仍以天摇地动感为主，捏续时刻短，奉陪目眩症状，无耳鸣、耳闷阐扬，DHI评分78分。患者此前曾在多家病院就诊，被会诊为BPPV，接纳手法复位调理后症状可暂时缓解，但仍有频繁发作。患者既往有偏头痛病史、有晕动症，母亲及2个犬子均有偏头痛。
前庭功能查验示：可见多管不典型眼震，时刻大于1分钟，教唆前庭功能相当；纯音电测听示：双侧高频下跌。勾通病史及赞成查验最终辩论为VM。
表2 患者的调理决策及调理效果
Case 3：共病
32岁女性患者，因“头晕3小时”就诊于急诊，伴视物斑点拖沓，自觉呼吸繁重，有濒死感及一过性肢体麻痹，DHI评分89分。既往有反复头晕病史，当地病院辩论MD，给以天麻打针液、盐酸倍他司汀打针液、甲钴胺片对症处理。
三天后患者于门诊就诊，辘集翔实病史披露：患者反复发作性头晕5年，发作时有天摇地动，捏续时刻瑕瑜不一，伴恶心、吐逆、偶耳鸣，剧烈时有惊险发作，伴出汗、心跳加快，屡次急诊处理。近期症状加剧，药物限度欠安，每月发作6~7次。既往有偏头痛病史，每月发作7~8次，发作时头痛剧烈，数字评分法（NRS）达8～9分，伴畏光畏声，曾每月服用布洛芬胶囊、头痛粉4～5次。
表3 患者的调理决策及调理效果
Case 4：只晕不痛
49岁女性患者，2024年1月出现天摇地动感，伴恶心吐逆、畏光畏声、大汗淋漓，无耳鸣耳闷。体位变化可加剧头晕，于外院入院1周缓解；2024年2月再次小发作1次；2024年7月份再次大发作，入院1周，接纳改善微轮回调理，患者主诉下半年发作次数加多；2025年1月份再次大发作，当地病院入院1周；2025年3月11日再次大发作，转我院就诊。DHI评分89分。患者否定有偏头痛病史，但两个犬子均患有晕动症。次序这次就诊，患者已累计发作5次。该患者责任三班倒，频频休眠抢劫，会诊为VM，咫尺瑞好意思吉泮还在按需服用。
表4 患者的调理决策及调理效果
Case 5：典型VM
52岁女性患者，2025年6月出现出现头晕，伴有视物拖沓，捏续时刻短，伴恶心，无吐逆。近半年每月捏续发作，发作期伴有头痛，咫尺一周发作3次，畏光畏声彰着。既往有晕动症；有偏头痛病史3~4年，每月发作2~3次，近期一个月发作12次把握，NRS为7~8分。其母亲有偏头痛病史。入院时，DHI评分36分，胆怯自评量表（SAS）44分，抑郁自评量表（SDS）41分，头痛影响测评量表（HIT-6）65分。
表5 患者的调理决策及调理效果
病例筹商
▌VM临床诊疗的核心挑战：症状重复、共病多发与误诊漏诊情况脱落
从上述5例患者的诊疗经过可梳理出VM在临床诊疗中靠近的核心挑战，主要辘集在以下三个方面：
最初是症状的万般性与高度重复性。VM的临床症状阐扬复杂万般，包括前庭症状、偏头痛关系症状以过头他症状。其中，前庭症状主要为发作性的自愿性昏倒，包括里面昏倒（自己通顺错觉）及外部昏倒（视物旋转或漂流错觉）；其次为诱发性昏倒，包括头动性昏倒、视觉诱发性昏倒和声息诱发性昏倒等[1]。在通盘病程中，患者以致可阅历上述几种不同体式的前庭症状，且不同患者的前庭症状捏续时刻可能会存在较大的辞别，从数秒、数分钟、数小时到数天齐可能发生[1]。
在偏头痛关系症状方面，VM的初次昏倒发作平素出现于头痛发作后数年，开云但昏倒也不错出咫尺偏头痛发作之前、之中或之后，部分患者以致莫得偏头痛发作[1]。其他症状中，畏光畏声在VM发作期发生率较高，且约20%～30%的患者会出现耳蜗症状（如突聋或反复性听力下跌）[1]。这种多症状叠加的本性进一步增强了VM与其他昏倒疾病的“效法性”，显赫加多临床鉴别会诊的难度。
其次是共病烦闷多见。VM常与包括其他前庭疾病在内的多种疾病存在共病烦闷，比如PPPD、BPPV、MD，以及胆怯抑郁、休眠阻拦等。其中，VM与BPPV共病最为常见，位置进修是二者的核心鉴别用具；VM与MD的临床特征存在显赫重复，咫尺尚无明确的会诊测试可末端二者的可靠辨认；VM与PPPD共病则呈现动态进展本性，视觉刺激、通顺、休眠、压力、胆怯是二者共同的诱发身分，在长期病程中相互影响[1-2]。
终末是误诊漏诊情况脱落与会诊对病史的高度依赖性。关统统据披露，VM在耳鼻喉科门诊就诊病东说念主中占4.2%～29.3%；在头晕门诊中占6%～25.1%；在头痛门诊中占9%～11.9%[1]，但下层医师对该病的领路严重不及，导致误诊漏诊情况脱落。变成这一烦闷的关节原因在于VM咫尺短缺特异性的生物学会诊计议，其会诊本色上是在身材查验和实验室查验莫得特异性发现的舍弃性会诊，会诊经过高度依赖翔实的病史辘集[1]。而在临床履行中，部分患者可能未察觉自己存在的畏光、畏声等奉陪症状，或未能将头晕症状与既往偏头痛病史建造关联，导致医师难以精确捕捉关节陈迹。
▌聚焦VM发病机制：靶向CGRP通路的多重临床调理价值
咫尺VM的病理生理机制尚不十分明晰，有学者提议其发病基础可能是离子通说念劣势和皮层扩散性扼制（CSD），这和遗传易理性筹商。CSD激活三叉神经血管系统，三叉神经节激活开释CGRP、P物资和其他神经肽，引起脑膜血管炎症如血管膨胀、血浆渗出及肥硕细胞脱颗粒，最终导致偏头痛症状的发生。由于核心神经系统内防御痛觉和均衡感的传导通路有重复，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维集合，而且三叉神经相似诈欺内耳，CGRP等神经递质的开释可挫伤内耳，最终导致前庭症状的发生[1]。动物研究亦披露，VM模子小鼠前庭核、三叉神经脊髓核、杏仁核和前庭小脑核中CGRP激活强度加多，进一步教唆CGRP参与VM发病经过[3]。
基于VM的发病机制与临床本性，咫尺临床上对VM的调理遴荐详细调理不休原则：对症调理为止痛、止晕、止吐；同期还要裁减头痛和头晕的发作频率，削弱发作进程；以及减少失能[1]。其中CGRP受体拮抗剂（吉泮类药物）的研发与应用，为VM的详细不休带来了新的处所，其临床价值在上述5例病例中得回了充分体现：
其一，CGRP靶向药物具有双重疗效，可同期改善头痛与昏倒症状。瑞好意思吉泮通过凯旋靶向CGRP通路，不仅灵验缓解偏头痛症状，还有助于改善昏倒、听力下跌、耳鸣等前庭症状，末端双重疗效。如Case1患者在按需服用瑞好意思吉泮调理3个月后，头痛症状统统消散，头晕发作频率从每月5~6次降至1～2次；Case3患者隔按需服用瑞好意思吉泮3个月背面痛发作次数减少，NRS评分从8～9分降至3～4分，头晕也未再发作；Case5患者按需服用瑞好意思吉泮仅1个月后，头晕头痛由每周发作3次降至每月仅发作1次，且头痛进程彰着削弱，由7~8分降至1~2分，充分体现了其双重调理效果。
其二，安全性宽敞。研究证明，瑞好意思吉泮不良事件的发生率均与安危剂极度，咫尺尚无潜在药物性肝挫伤和与药物关系严重不良事件的报说念[4]。从代谢本性来看，瑞好意思吉泮主要通过CYP3A4代谢，极少通过CYP2C9代谢。体外研究披露，在临床关系浓度下瑞好意思吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的扼制剂，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的指挥剂[5]。上述5例患者均接纳瑞好意思吉泮和西酞普兰融合用药，而西酞普兰在体内的代谢主要由CYP2C19介导，CYP3A4和CYP2D6也参与其代谢，但影响较小[6]，因此二者发生药物相互作用风险较低。这一代谢本性使得瑞好意思吉泮在临床应用中具有更高的安全性，患者的用药校服性也相对更高。
其三，适用场景探索空间宏大，在不同类型VM患者中均展示出一定调理后劲。上述病例标明瑞好意思吉泮不仅在典型的“头痛+头晕”型VM患者（如Case1、Case3、Case5）中呈现积极调理阐扬，关于“只晕不痛”的VM患者（如Case4）、对传统药物不耐受的患者（如Case2因服用氟桂利嗪出现彰着嗜睡及乏力后换用瑞好意思吉泮），以及合并胆怯、惊险发作等共病的VM患者（如Case3、Case4），也能阐明一定调理效果，为不同临床特征的VM患者调理提供了更多探索处所。
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VM当作临床常见的前庭系统疾病，其误诊率与漏诊率居高不下，反应出刻下临床诊疗责任中对该病的领路与喜爱进程仍有待提高。从本文5例病例的诊疗经过来看，VM的会诊核心在于翔实的病史辘集与严谨的鉴别会诊，医师需充分关怀患者的偏头痛个东说念主史及家眷史、昏倒发作的本性（捏续时刻、奉陪症状、诱发身分），并通过前庭功能查验、颅脑影像学查验等妙技进行详细判断，幸免误诊与漏诊。此外，鉴于好多患者在不同期期或归拢时刻可能具有几种引发轫晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作本性，且不同的头晕体式不错共存或递次出现。从不同的时刻点介入，患者的环节主诉可能有所不同，因此昏倒疾病的诊疗需建造“共病”和“动态”的不雅念。
从发病机制来看，CGRP介导的“痛－晕”双重机制为药物研发与调理指明处所。CGRP受体拮抗剂如瑞好意思吉泮在VM的临床应用中展现出调理后劲，可通过凯旋阻断CGRP通路在缓解偏头痛症状的同期，改善前庭功能相当，末端“头痛－昏倒”的双重限度，这关于VM患者而言，意味着疾病关系的失能景色可得回更全面的改善，生计质料晋升效果更为显赫。
在临床应用层面，CGRP靶向药物的上风还体咫尺其平凡的适用性与宽敞的安全性上。VM患者临床表型万般，既有典型“头痛+头晕”阐扬者，也有“只晕不痛”的非典型病例，部分患者还合并MD、BPPPV、PPPD等共病。而上述5例病例披露，CGRP受体拮抗剂在不同类型患者中均能阐明一定疗效。同期，其较低的药物相互作用风险与宽敞的耐受性，也裁减了长期用药的安全挂牵，有助于晋升患者用药校服性，为VM的长期不休奠定基础。
诚然，咫尺CGRP靶向药物调理VM的大样本、长期随访数据仍有待补充，其在特殊东说念主群（如老年患者、合并多系统疾病患者）中的疗效与安全性也需进一步探索。但值得关怀的是，CGRP靶向药物凭借其精确的作用机制与脱落的临床价值，在VM范畴具有调理后劲，改日跟着更多高质料临床研究的开展，这类药物有望成为VM详细不休的核心决策，为惩办VM诊疗难题提供更有劲的支捏。
众人简介
林淑琴
宁波市医疗中心李惠利病院主任医师
中国医疗保健海应对流促进会昏倒分会委员
浙江省数理医学学会头痛昏倒专科委员会常务委员
浙江省脑血管病学组委员
浙江省VTE定约神经学组委员
专科特长：擅长万般头晕、头痛疾病的会诊与调理；操作上擅长良性阵发性位置性昏倒的手法复位及面肌痉挛肉毒素打针；对神经内科疑难病、忽视病有丰富临床教导
科教效果：以第一作家或通信作家发表论文数十篇，其中SCI二篇，一级期刊一篇；主捏省中管局课题一项
参考文件：
[1]中国医师协会神经内科医师分会疾苦和嗅觉阻拦学组，中国医药评释协会昏倒专科委员会，中国研究型病院学会头痛与嗅觉阻拦专科委员会. 前庭性偏头痛诊治众人共鸣(2018)[J]. 中国疾苦医学杂志，2018，24(7):481-488.
[2]马艳敏，张说念培，王伟涛，等. 前庭性偏头痛和捏续性姿势-感知性头晕的共病机制 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2022， 36 (04): 321-324.
[3]Zhai Q， Chen Q， Zhang N， Li H， Yu Q， Pan Y: Exploring vestibulocerebellum-vestibular nuclei-spinal trigeminal nucleus causals communication and TRPV2 ion channel in a mouse model of vestibular migraine. J Headache Pain 2025， 26(1):47.
[4]Presented at The American Headache Society's Annual Scientific Meeting June 9-12， 2022 Denver， CO and Virtual.
[5]硫酸瑞好意思吉泮口崩片说明书（核准日历：2024年01月23日）
[6]草酸艾司西酞普兰片说明书（核准日历：2006年10月27日，校正日历：2024年09月10日）
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